Les réseaux de santé gérontologiques

Le réseau de santé gérontologique, une réponse adaptée à vos besoins

Le réseau gérontologique regroupe un ensemble d'intervenants autour d'une personne âgée dépendante. C'est  un véritable réseau de santé qui coordonne tous les acteurs sanitaires et sociaux intervenant régulièrement dans la vie et au domicile d'une personne âgée :

• Les professionnels de santé de ville (le médecin traitant généraliste, les infirmières libérales, les kinésithérapeutes libéraux…)
• Les professionnels de l'hôpital de proximité local, des établissements de soins et d'hébergement du secteur
• Les travailleurs sociaux de tous horizons (du CCAS, de l'équipe APA du Conseil général, des Comité Locaux d'Information et de Coordination, des associations d'aide à domicile…)
• Les services facilitant le maintien à domicile (services d'aide à domicile, téléassistance, portage de repas…)
• Les bénévoles
• Et bien d'autres encore …

Comment ça marche ?

Le réseau de santé gérontologique peut être sollicité, quand le besoin s'en fait sentir par :

• la personne âgée
• le médecin généraliste traitant
• la famille
• l'entourage

Le médecin généraliste traitant est le pivot de la prise en charge et l'adhésion de la personne âgée ne peut se faire sans l'accord et l'adhésion du médecin lui-même.

Une fois la demande d'adhésion formulée auprès de l'équipe du réseau, un bilan gériatrique (médical et social) est organisé. Une réunion de coordination rassemblant les principaux professionnels de la santé et du social impliqués dans la prise en charge de la personne âgée est organisée au domicile de la personne, afin de définir si celle-ci répond aux critères d'adhésion au réseau. Si c'est le cas, un plan personnalisé de santé, placé sous la responsabilité du médecin généraliste traitant et de l'assistante sociale, est défini.
 
La prise en charge est alors mise en œuvre et un bilan de réévaluation a lieu en général une fois par an et plus si nécessaire.

Qui est concerné par le réseau de santé gérontologique ? 

Pour être pris en charge au sein d'un réseau gérontologique, vous devez :

• avoir 60 ans ou plus
• être dépendant (GIR 1 à 4) ou présenter des troubles nécessitant une orientation et un suivi (troubles neuropsychologiques par exemple).
• vivre à domicile
• être domicilié dans la zone géographique couverte par le réseau
• être affilié à la sécurité sociale (quel que soit le régime)
   

Vous (ou un de vos proches) souhaitez adhérer au réseau ?

Dans un premier temps, nous vous invitons à vérifier qu'un réseau gérontologique est bien présent dans la zone géographique de votre résidence : consulter la carte de France des réseaux directement depuis le site Internet des réseaux gérontologiques ou auprès de votre caisse MSA.

Le cas échéant, vous ou votre entourage devez adresser votre demande d'adhésion à son secrétariat (la demande peut être également envoyée par votre médecin traitant).
 

Le plan personnalisé d'intervention de santé, c'est quoi ?

Si vous êtes admis, un plan personnalisé de santé, élaboré lors de la réunion de coordination, le plus souvent à votre domicile et en présence de votre entourage, définit et planifie les interventions médicales, paramédicales et sociales nécessaires à votre prise en charge. 

L'assistante sociale, en lien avec la coordinatrice du réseau, vous accompagnera dans l'étude de vos droits aux prestations, et notamment pour les aides sociales dont vous pouvez bénéficier, et vous aidera dans la formalisation des démarches nécessaires. 

Outre un suivi en continu et des échanges entre les différents professionnels sanitaires et sociaux sur vos besoins et sur votre état de santé, une réévaluation, idéalement tous les ans, permet de faire le point entre tous les intervenants et d'adapter si besoin le plan personnalisé de santé élaboré initialement.

Liens utiles :

Site officiel des réseaux gérontologiques

Trouver un réseau gérontologique près de chez vous ou d'un proche

Source : CCMSA